Hormoontherapie in de overgang

Voor- en nadelen

Vrouwen met ernstige overgangsklachten ondervinden geregeld onvoldoende verlichting met veranderingen in leefstijl, voeding en complementaire therapieën. Voor hen kan (tijdelijk) hormoontherapie een uitkomst zijn.

In dit artikel wordt uitgelegd wat hormoontherapie is, wat de voordelen en de nadelen zijn en of er mogelijke schadelijke effecten zijn als hormoontherapie langdurig gebruikt wordt.

Er wordt ook uitgelegd wat het verschil is tussen de reguliere hormoontherapie en zogenaamde bio-identieke hormoontherapie.

20% van alle vrouwen ervaart ernstige overgangsklachten. De klachten zijn dan zo erg dat zij het normaal functioneren bijvoorbeeld in werk, relatie en gezin in de weg staan. Overgangsklachten blijken een zeer belangrijke reden van ziekmeldingen bij vrouwen tussen 40 en 60 jaar. De helft van alle vrouwen heeft al opvliegers voordat de laatste menstruatie is opgetreden. 10% van alle 38-jarige vrouwen heeft opvliegers en 9% van alle 71-jarige vrouwen heeft nog steeds opvliegers.

Hormoontherapie heeft voor veel mensen een negatieve bijklank. Ook waarschuwen veel (huis)artsen voor de gevaren van hormoontherapie.

Nederland is het Europese land waar hormoontherapie voor overgangsklachten het minst wordt voorgeschreven. Minder dan 5% van alle vrouwen krijgt enige tijd hormoontherapie voorgeschreven. Minder dan 1% van alle Nederlandse vrouwen gebruikt hormoontherapie bij overgangsklachten langer dan 1 jaar. Nederland is het Westerse land waar procentueel het laagste aantal vrouwen hormoontherapie tegen overgangsklachten gebruikt.

Dit staat in schril contrast met het gegeven dat in Nederland in vergelijking met de rest van de wereld het hoogste aantal vrouwen de ‘pil’ gebruikt als anticonceptiemiddel.

Twee soorten hormonen

Om overgangsklachten effectief te bestrijden met hormoontherapie worden 2 soorten hormonen tegelijkertijd ingezet. Estradiol (Oestradiol is hetzelfde) en Progesteron. Estradiol is het werkzame hormoon, dit is hét vrouwelijke hormoon. Progesteron is tegelijkertijd nodig om het baarmoederslijmvlies te beschermen tegen overmatige aangroeien. Als de groei van baarmoederslijmvlies niet wordt tegengegaan met progesteron kunnen hevige en onvoorspelbare bloedingen ontstaan en in het ergste geval kan baarmoederkanker ontstaan. Er is één uitzondering waarbij progesteron niet nodig is, dat is bij vrouwen die geen baarmoeder meer hebben. 

Beide hormonen worden door vrouwen zelf gemaakt in de vruchtbare levensfase. Als een eiblaasje (follikel) waarin de eicel zit groeit in de eierstok wordt estradiol gemaakt, dit hormoon maak je gedurende de hele cyclus. Progesteron wordt gemaakt na de eisprong, tijdens de tweede cyclushelft.

In de door artsen voorgeschreven overgangshormonen die verstrekt worden op recept door apotheken zit altijd estradiol. Dit is het bio-identieke hormoon, het ziet er precies hetzelfde uit als het estradiol dat vrouwen zelf maken in een cyclus. Het wordt ook wel 17β-estradiol genoemd. Daarnaast zit er in die middelen vaak een progestativum. Progestativa zijn synthetische hormonen die werken zoals progesteron, maar ze zijn niet bio-identiek. In middelen tegen de overgang zit nooit bio-identieke progesteron. Dit heeft te maken met patenten die worden gegeven aan de farmaceutische industrie. Middelen die bio-identiek zijn, dat wil zeggen dat ze in de natuur voorkomen, kunnen niet gepatenteerd worden.

Overgangshormonen kunnen in Nederland op twee manieren worden voorgeschreven:

  • Om via de mond te nemen: als pil
  • Om via de huid toe te dienen: als pleistergel of spray

Het voordeel van pillen is dat het estradiol en het progestageen gecombineerd kunnen worden. Dan moet er elke dag één pilletje geslikt worden. Er bestaan geen pillen die estradiol combineren met bio-identiek progesteron. Progesteron is wel in Nederlandse apotheken verkrijgbaar als pil, om te slikken of om vaginaal te gebruiken. 

Naast dat middelen die je kunt slikken dus altijd een progestativum bevatten wat niet bio-identiek is, zitten er naast veel voordelen ook nadelen aan. 

Er is een iets grotere kans op een trombose of embolie, er is een iets hogere kans op borstkanker indien de middelen langer dan 3 jaar geslikt worden.

Het voordelen van toedienen via de huid zijn dat er daarbij geen verhoogde kans op trombose of embolie is vastgesteld. Via de huid komt het hormoon estradiol direct in het bloed terecht en het wordt dan getransporteerd naar de plekken waar het moet werken, de hormoonreceptoren bijvoorbeeld in het temperatuurscentrum diep in de hersenen. (Ontregeling van het temperatuurscentrum, je thermostaat, zorgt voor opvliegers.) Hormonen die je slikt komen van de darm eerst in de lever terecht. De lever zal bij deze eerste doorgang van estradiol ongeveer 95% van de hoeveelheid hormoon afbreken, de overige 5% worden via het bloed verspreid. De hoeveelheid hormoon die je binnenkrijgt via de huid bedraagt ongeveer 5% van de hoeveelheid die nodig is wanneer je het slikt. 

Als estradiol via de huid wordt toegediend kan dit gecombineerd worden progesteron. Deze pillen kunnen geslikt worden of ze kunnen vaginaal worden ingebracht. Het voordeel van bio-identiek progesteron is groot. Het zorgt indien geslikt voor een toename van slaapkwaliteit. De combinatie van estradiol met progesteron veroorzaakt geen verhoogde kans op borstkanker, ook niet bij  langdurig gebruik en er is geen toename van de kans op hart- en vaatziekten. 

Continue of Sequentieel?

Als de hormonen estradiol en progesteron/progestageen gecombineerd worden kan dat op twee manieren. 14 dagen progesteron erbij en 14 dagen niet, dan volgt er een bloeding in de dagen dat progesteron niet genomen wordt. Dit is de beste manier als de menopauze, de laatste menstruatie, minder dan 1 jaar geleden plaatsvond. Dit heet sequentieel. De tweede manier is beide hormonen continu nemen. Dan treden er geen bloedingen op en dat is ook niet nodig. Dit is de beste manier als de menopauze langer dan 1 jaar geleden optrad. Soms kan er in de eerste maanden van continu gebruik spotting, een lichte bloeding gedurende enkele dagen, optreden. Dit is niet verontrustend. Het verdwijnt meestal binnen 6 maanden.

Voordelen van hormoontherapie

Het belangrijkste voordeel is dat overgangsklachten bijna altijd binnen 2-4 weken volledig verdwijnen. Opvliegers stoppen, maar ook niet-typische overgangsklachten als gewrichtsklachten, hartkloppingen, hoofdpijn, stemmingswisselingen enz. verdwijnen meestal snel. De kans op osteoporose, ernstige botontkalking wordt lager. Het proces van botontkalking dat toeneemt met de leeftijd wordt namelijk vertraagd. Er is zelfs toename van botdichtheid beschreven door de combinatie van estradiol met progesteron. Er zijn aanwijzingen dat hormoontherapie de kans op hart- en vaatziekten vermindert als met deze therapie wordt begonnen kort na (binnen 10 jaar na) de overgang.

Nadelen van hormoontherapie

Een nadeel is dat er weer bloedingen kunnen optreden. Een ander nadeel is dat er een grotere kans is op trombose en embolieën als hormonen gebruikt worden dan wanneer die niet gebruikt worden. De kans verdubbeld ongeveer als estrdiol geslikt wordt. Zonder hormonen krijgt ongeveer 1:10.000 (0,01%) vrouwen per jaar te maken met trombose en 1:100.000 (0,001%) met een embolie. Een verdubbeling van deze kans is nog lang geen grote kans. De kans op deze bijwerkingen is ongeveer net zo groot als wanneer hormonen zelf gemaakt worden in een cyclus. In vergelijking: tijdens het gebruik van de orale anticonceptiepil is het risico op trombose 3 tot 5 keer hoger. Omdat vrouwen die roken een grotere kans hebben op trombose is hormoontherapie bij hen risicovoller. Vrouwen die ooit een trombose of embolie gehad hebben kunnen om deze reden beter niet met orale hormoontherapie starten. Als vrouwen al een hartziekte of vaatziekte hebben, kan hormoontherapie de kans op vaatschade of hartinfarcten doen toenemen. Dit soort problemen komen echter vooral voor bij vrouwen die ouder zijn dan 60 jaar. De kans op hart- en vaatziekten neemt doorgaans niet toe bij vrouwen die korter dan 10 jaar geleden hun menopauze hadden.

Nadelen van hormoontherapie op lange termijn

Veel vrouwen weten dat hormoontherapie de kans op borstkanker doet toenemen. Dat klopt als hormonen langer dan 5 jaar gebruikt worden. Het geldt alleen als een combinatie van hormonen estradiol met progestativa gebruikt wordt. Alleen estradiol – door vrouwen die geen baarmoeder meer hebben – levert geen hogere kans op borstkanker op. Ook bij de combinatie van estradiol met progesteron is geen verhoogde kans op borstkanker beschreven. 

Kans op borstkanker

De kans op borstkanker neemt licht toe bij langdurig gebruik van hormoontherapie (de combinatie van estradiol met een progestativum) na het 51ste levensjaar, de gemiddelde leeftijd waarop vrouwen in de overgang komen. De kans op borstkanker is niet verhoogd voor vrouwen die hormonen gebruiken vóór hun 51ste, zij hebben dezelfde kans op deze ziekte als vrouwen die zelf menstrueren. Hoe veel hoger is die kans nu? Als 1000 vrouwen van 50 jaar gedurende 25 jaar worden gevolgd en gescreend op borstkanker dan worden in die 25 jaar bij 77 vrouwen gemiddeld borstkanker ontdekt. Borstkanker komt in Nederland vaak voor, 1:8 vrouwen krijgt deze ziekte. Een kwart van de borstkankers treedt op bij vrouwen voor het vijftigste levensjaar, 77:1000 vrouwen krijgen de ziekte tussen hun 50ste en 75ste, de rest van de vrouwen krijgt borstkanker na het 75ste. Borstkanker kan ook optreden als je 80 of 90 jaar bent. Als deze groep van 1000 vrouwen nu wordt vergeleken met een groep van 1000 vrouwen die 5 jaar lang hormoontherapie gebruiken na het 50ste levensjaar, en deze groep wordt tussen 50 en 75 ook gescreend op borstkanker, dan worden in de groep die hormonen kreeg bij ongeveer 79 vrouwen borstkanker gevonden. Er komen dus 2 extra gevallen van borstkanker per 1000 vrouwen die langdurig hormoontherapie gebruikten.

Kans dat borstkanker in Nederland wordt ontdekt per jaar (bron RIVM):

Leeftijd De kans dat borstkanker wordt ontdekt
30-39 jaar 1 op 1.529
40-49 jaar 1 op 471
50-59 jaar 1 op 291
60-69 jaar 1 op 240
70-79 jaar 1 op 277
80 jaar of ouder 1 op 263

Per jaar overlijden in Nederland ongeveer 3500 vrouwen aan borstkanker. De kans om te overlijden aan borstkanker lijkt even groot in de groep vrouwen die hormonen gebruiken als in de groep vrouwen die geen hormonen gebruiken. In de groep vrouwen die hormonen gebruiken is de kans op sterfte aan andere ziekten lager dan in de groep vrouwen die geen hormonen gebruiken. Voor meer informatie zie ook rivm.nl

De Pil en de overgang

Veel vrouwen nemen de pil – de orale anticonceptiepil – langere tijd door, om zo te voorkomen dat zij overgangsklachten krijgen. De pil bestaat uit twee synthetische hormonen, ethinyl-estradiol (EE) en een progestativum, een synthetische variant van het hormoon progesteron. Synthetische hormonen worden door het lichaam veel minder goed afgebroken dan lichaamseigen hormonen. Dat is ook precies de bedoeling van de pil, want alleen zo kan er sprake zijn van anticonceptie. Deze synthetische hormonen bezetten de receptoren voor respectievelijk estradiol en progesteron en zo kunnen overgangsklachten inderdaad voorkomen worden. Echter de hormonen in de pil gaan gepaard met een groter risico op trombose dan lichaamseigen hormonen en waarschijnlijk ook met een grotere kans op hoge bloeddruk en hart- en vaatziekten. Ook de kans op borstkanker is hoger dat bij het gebruik van (bio-identieke) overgangshormonen. Alleen als anticonceptie nog nodig is de pil een slimme keuze na je 50ste. De kans op een zwangerschap na 50 jaar is voor de meeste vrouwen echter zeer klein. De gemiddelde leeftijd waarop de menopauze optreedt is immers 51 jaar en gemiddeld zo’n 4 jaar eerder treden er al geen eisprongen meer op.

Progestativa of Progesteron?

Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat de nadelen van hormoontherapie in de menopauze vooral toe te schrijven zijn aan de combinatie van estradiol met progestativa. Dat zijn ook de middelen die gepatenteerd zijn en waar het meeste onderzoek naar gedaan is. Naar bio-identiek progesteron waar geen patent op rust is veel minder langdurig wetenschappelijk onderzoek bij grote groepen vrouwen gedaan. Uit de studies die wel gedaan zijn blijkt dat de combinatie van estradiol met bio-identiek progesteron geen extra kans op borstkanker oplevert. Er is waarschijnlijk ook een verschil tussen de diverse soorten progestativa. Sommige progestativa veroorzaken mogelijk een hogere kans op bijwerkingen (MPA en NETA) als andere (Didrogesteron, Drospirenon).

Andere hormonen

Er zijn ook andere stoffen die werken als hormonen, die op zowel de oestrogeenreceptor als op de progesteronreceptor in cellen werken. Deze stoffen worden SERM genoemd, selective estrogene receptor modulator. Lang werd gedacht dat deze middelen veiliger zouden zijn en minder kans zouden geven op borstkanker dan bio-identieke hormonen. Dat laatste is met wetenschappelijk onderzoek helaas niet bevestigd, de kans op borstkanker is ongeveer even groot als bij andere combinaties van synthetische hormonen. Bekende middelen zijn Tibolon (Livial) of Bazedoxifen

Plaatselijke hormoontherapie

Vrouwen die vooral klachten hebben van vaginale droogte of terugkerende blaasontstekingen zijn gebaat bij een plaatselijke vaginale behandeling met een zeer lage dosis estradiol of het zwakker werkzame eveneens bio-identieke estriol. Omdat de hoeveelheid hormoon die gegeven moet worden zo laag is (er is op jaarbasis evenveel hormoon nodig als er in 1 anticonceptiepil zit), is de combinatie met progesteron niet nodig. Deze vaginale toepassing van een lage hoeveelheid hormoon is onbedenkelijk, ze kan gedurende vele jaren, tientallen jaren zelfs, gecontinueerd worden.

Andere bio-identieke hormonen

Andere bio-identieke hormonen die ook wel kunnen worden voorgeschreven zijn DHEA en Testosteron. DHEA wordt met name in de VS veel ingenomen als een soort van verjongingshormoon. DHEA is een soort van voorloper hormoon waar in het lichaam testosteron en estradiol van gemaakt kan worden. Er is geen goed wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van DHEA op (ernstige) overgangsklachten. Er is weinig onderzoek naar de effecten en veiligheid of lange termijn. Testosteron is een bio-identiek hormoon, mannelijk hormoon, maar vrouwen maken het ook. Vrouwen maken voor de menopauze zelfs zeven tot tien keer zoveel testosteron dan oestradiol. Het is onder andere belangrijk voor de zin in seks en voor behoud van spierkracht. Veel vrouwen lopen aan tegen een verminderde zin in seks na de overgang. Er is veel discussie over het toedienen van testosteron aan vrouwen na de overgang wel een goed idee is. De wetenschappelijke consensus is dat indien een te lage hoeveelheid testosteron in het bloed is aangetoond en indien de toediening van een lage hoeveelheid helpt tegen de klachten, toediening mogelijk is. In de Nederlandse apotheek bestaat echter geen voor vrouwen geschikte dosis testosteron. Testosterongels die verkrijgbaar zijn, zijn gemaakt in een dosis voor mannen, tien keer te sterk voor vrouwen. Een kleine hoeveelheid testosteron, bijvoorbeeld in crème vorm, kan worden verstrekt door bereidingsapotheken op recept door een arts.  

In 2013 kwam een zeer belangrijke verklaring uit over hormoontherapie bij overgangsklachten door internationale menopauze-organisaties. Aan deze verklaring werkten onafhankelijke professionals: gynaecologen, andere artsen en wetenschappers. Voor de vertaling van deze verklaring: “Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy” klik hier. In 2016 werd deze verklaring nog een keer geüpdatet.